Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) disponibilizou em seu portal na internet a terceira edição do boletim sobre o ressarcimento obrigatório feito pelas operadoras de planos de saúde ao Sistema Único de Saúde (SUS). A publicação, que tem periodicidade semestral, informa a quantidade e o valor dos procedimentos realizados por beneficiários de planos na rede pública de saúde; o perfil dos procedimentos mais onerosos; a distribuição segundo estados e municípios; e dados relacionados ao pagamento do ressarcimento pelas operadoras.
Esta edição traz como novidade informações relacionadas à cobrança retrospectiva das APACs referentes ao 2012 e 2013. Em relação aos indicadores, destacam-se o aumento significativo dos valores cobrados no ano de 2016 em comparação com anos anteriores, a consistente diminuição do percentual de impugnação por parte das operadoras e a evolução das melhores e piores pagadoras do ressarcimento.
Os dados do boletim vão desde o 1º até o 59º Aviso de Beneficiário Identificado (ABI), lançado em março de 2017, mas referente a atendimentos realizados até junho de 2015. O ABI é o instrumento usado pela ANS para informar e cobrar as operadoras sobre a identificação de procedimentos realizados por beneficiário de plano de saúde no SUS. Cada ABI corresponde a dados trimestrais.
A identificação de atendimentos de beneficiários é obtida após um cruzamento de dados da ANS e do SUS, por meio dos registros de Autorização de Internação Hospitalar (AIH) e Autorização de Procedimento Ambulatorial (APAC). O resultado do cruzamento é enviado por ABI para as operadoras, que podem acatar a cobrança e quitar a dívida ou contestá-la. O não pagamento do ressarcimento comprovadamente devido pela operadora resulta na inscrição em dívida ativa e no Cadastro Informativo de Créditos não Quitados do Setor Público Federal (CADIN), bem como na consequente cobrança judicial.
O ressarcimento ao SUS é um importante instrumento regulatório e compreende as atividades de controle do mercado setorial e de proteção dos consumidores de planos de saúde, impedindo a prática de condutas abusivas das operadoras ao zelar pelo fiel cumprimento dos seus contratos.
Em 2016, a ANS cobrou das operadoras mais de R$ 1,16 bilhão referentes ao ressarcimento ao SUS. O valor recorde corresponde a cerca de 1,1 milhão de procedimentos realizados na rede pública e representa um acréscimo de 151,9% do total de procedimentos cobrados em relação ao ano anterior, quando foram cobrados 439.485 procedimentos.
Desde 2001, a ANS arrecadou e repassou ao Fundo Nacional de Saúde (FNS) mais de R$ 1,6 bilhão relativos ao ressarcimento. Outros R$ 776,33 milhões foram encaminhados para inscrição em dívida ativa. Há também cerca de R$ 1,4 bilhão relativo aos valores que são alvo de processos judiciais que contestam a cobrança ou estão em fase de inscrição em dívida ativa.
O índice de Variação de Custos Médico-Hospitalares, principal indicador utilizado pelo mercado de saúde suplementar como referência sobre o comportamento de custos, registrou alta de 19,4% nos 12 meses encerrados em setembro de 2016. A maior variação para o período (considerando setembro de um ano ante o mesmo mês do ano anterior) registrada pelo indicador produzido pelo Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS) desde o início da série histórica, em 2007. A título de comparação, a inflação geral do País, medida pelo IPCA, ficou em 8,5% no mesmo período.
O resultado, conforme explica o superintendente executivo do IESS, Luiz Augusto Carneiro, é bastante negativo, principalmente por apontar recorde no aumento dos custos enquanto o setor continua a registrar quedas consecutivas no total de beneficiários. O que deveria resultar em menor pressão dos custos, já que há menos beneficiários utilizando os serviços. “O resultado do VCMH é impactante. No período, 1,7 milhão de beneficiários deixaram a saúde suplementar, o que significa menos receita para as operadoras, que por outro lado estão vendo suas contas assistenciais crescendo continuamente, mesmo frente a redução de vínculos”, analisa.
Carneiro lembra que além dos custos assistenciais em alta e da redução do total de vínculos, o setor ainda recebeu autorização da ANS para reajuste das contraprestações dos beneficiários de 13,55%. “O índice autorizado pela ANS, apesar de acima da inflação geral medida pelo IPCA, está bastante abaixo do aumento dos custos do setor”, alerta. “Esse movimento, que se repete ano após ano, certamente, põe em risco a sustentabilidade do setor.”
O executivo destaca, ainda, que há causas principalmente ligadas a falhas de mercado para o VCMH permanecer tão elevado por tanto tempo. A primeira delas é o sistema de pagamento das operadoras aos prestadores de serviços de saúde no Brasil, que se assemelha a um ‘cheque em branco’. A chamada ‘conta aberta’, ou fee-for-service, que absorve todos os custos, inclusive desperdícios e falhas assistenciais, como reinternações, por exemplo. Todos os insumos são adicionados à conta hospitalar e, dessa forma, os prestadores buscam o máximo consumo possível com o objetivo de obter a máxima remuneração. Um desincentivo total à eficiência.
Outra causa a potencializar os custos da saúde é a falta de transparência do setor. Não há transparência sobre indicadores de qualidade assistencial nos serviços de saúde, na formação de preços ou nas relações entre os atores da cadeia. Logo, não é possível saber se a precificação por um serviço é justa porque não há como comparar os diferentes prestadores. É o caso, por exemplo, dos hospitais. Os custos dos serviços se baseiam em uma “percepção de qualidade”, no poder de mercado em determinada localização, mas não há certeza de que um prestador é melhor do que outro porque simplesmente não se conhecem os indicadores de desempenho e qualidade assistencial.
Da mesma forma, a assimetria de informações gerada pela falta de transparência impossibilita a comparação para um mesmo insumo de saúde entre distintos fornecedores, bem como não se conhece as relações comerciais entre diferentes agentes do mercado. Isso abre espaço para práticas de corrupção, como se tem repercutido na imprensa nos últimos anos em diversas denúncias, especialmente na área de materiais e medicamentos, o que, obviamente, impacta em aumento de custos para o sistema.
“O Brasil precisa, urgentemente, promover uma reforma do sistema de saúde suplementar”, defende Carneiro. “Nem consumidores, nem empresas contratantes de plano de saúde têm condições de absorver reajustes de dois dígitos por longos períodos. Ou o País avança na modernização dos modelos de pagamento por serviços de saúde e em uma agenda de transparência nessa área, ou o sistema corre o sério risco de se desmantelar em poucos anos.”
Como posso ajudar meu(s) filho(s) a cuidar dos dentes e evitar cáries?
Ensinar seu filho a cuidar dos dentes desde pequeno é um investimento que trará benefícios para o resto da vida dele. Comece dando o exemplo: cuide bem dos seus próprios dentes. Isto mostra a ele que a saúde bucal é importante. Atitudes que tornam o cuidado com os dentes algo interessante e divertido (como, por exemplo, escovar os dentes junto com ele ou deixá-lo escolher sua própria escova) incentivam a boa higiene bucal.
Para ajudar seu filho a proteger seus dentes e gengiva e para ajudá-lo a reduzir o risco de cáries, ensine-o a seguir os seguintes passos:
Escovar pelo menos três vezes ao dia com um creme dental que contém flúor para remover a placa bacteriana (aquela película pegajosa que se forma sobre os dentes e que é a principal causa das cáries).
Usar fio dental diariamente para remover a placa que se aloja entre os dentes e abaixo da gengiva, evitando que ela endureça e se transforme em cálculo dental. Depois que o cálculo se forma, só o dentista pode removê-lo.
Adotar uma alimentação equilibrada, com pouco açúcar e amido. Estes alimentos produzem os ácidos da placa que causam cáries.
Usar produtos que contêm flúor (inclusive o creme dental). Certifique-se de que a água que suas crianças bebem contém flúor. Se a água não contiver flúor, seu dentista ou pediatra poderá prescrever suplementos diários de flúor.
Ir ao dentista para exames regulares.
Que técnicas de escovação posso ensinar a meus filhos?
Observe seu filho escovar os dentes. Auxilie-o até que ele se habitue ao seguinte:
Use uma pequena quantidade de creme dental com flúor. Não deixe a criança engolir o creme dental.
Use uma escova de cerdas macias e escove primeiro a superfície interna de cada dente, onde o acúmulo de placa é geralmente maior. Escove suavemente.
Escove a superfície externa de cada dente. Posicione a escova em um ângulo de 45 graus ao longo da gengiva.
Escove com movimentos para frente e para trás.
Escove a superfície de cada dente usada para mastigar. Escove suavemente.
Use a ponta da escova para limpar atrás de cada dente frontal, na arcada superior e inferior.
Quando a criança deve começar a usar o fio dental?
O fio dental remove as partículas de alimentos e placa bacteriana que se instala entre os dentes e que a escova sozinha não consegue retirar. Por isso, comece a usá-lo quando a criança tiver quatro anos. Ao completar oito anos, as crianças já podem usar o fio dental sem auxílio dos pais.
O que é selante dental e como saber se meu filho precisa usá-lo?
O selante dental cria uma barreira altamente eficaz contra as cáries. O selante é uma película fina de plástico (resina) aplicada à superfície dos dentes permanentes posteriores, onde a maioria das cáries se forma. A aplicação do selante não dói e pode ser feita durante uma consulta ao dentista. O dentista poderá informar se é recomendável fazer esta aplicação nos dentes de seu filho.
O que é o flúor e como saber se meu filho está recebendo a quantia certa de flúor?
O flúor é uma das melhores maneiras de evitar as cáries. Trata-se de um mineral natural que se combina com o esmalte dos dentes, fortalecendo-os. Muitas empresas de distribuição de água adicionam a quantia de flúor adequada ao desenvolvimento dos dentes. Para saber se a água que você tem em casa contém flúor e qual a quantidade de flúor que apresenta, ligue para a empresa de distribuição de água no seu município. Se a água que você recebe não tem flúor (ou não contém a quantidade adequada), seu pediatra ou dentista poderá recomendar gotas de flúor ou um enxagüante bucal, além de um creme dental com flúor.
Qual é a importância da alimentação na saúde bucal da criança?
Para que seu filho desenvolva dentes resistentes, é necessário que ele tenha uma alimentação equilibrada. Sua alimentação deve conter uma ampla variedade de vitaminas e sais minerais, cálcio, fósforo e níveis adequados de flúor.
Assim como o flúor é o maior protetor dos dentes do seu filho, as guloseimas são seu maior inimigo. Os açúcares e amidos que fazem parte de vários tipos de alimentos e de bolachas, biscoitos, doces, frutas secas, refrigerantes e batata frita combinam-se com a placa bacteriana produzindo substâncias ácidas. Estas substâncias atacam o esmalte e podem formar cáries.
Cada “ataque” pode durar até 20 minutos, após o término da ingestão do alimento. Até as “beliscadas” podem criar ataques ácidos da placa. Portanto, é recomendável não comer entre as refeições.
O que fazer se meu filho quebrar um dente?
Em qualquer caso de ferimento na boca, você deve comunicar-se imediatamente com o dentista. Ele fará um exame na área afetada e determinará o tratamento adequado. Você pode dar um analgésico para evitar que a criança sofra até chegar ao consultório.
Se possível, guarde a parte quebrada do dente e mostre-a ao dentista. No caso de cair o dente em razão de um acidente, leve-o ao dentista o mais rápido possível. Evite tocar muito no dente e procure não limpá-lo. Coloque-o em água ou leite até chegar ao consultório do dentista*. Em alguns casos é possível reimplantá-lo.
* Pode ser que seja possível recolocá-lo na boca de seu filho através do procedimento de reimplante.
Em saúde, a variabilidade nos cuidados prestados é uma das principais causas de erros médicos evitáveis. Isso quer dizer que, muitas vezes, a mesma doença pode ser tratada de maneiras diferentes, trazendo resultados diferentes na jornada do paciente. Nem sempre os melhores.
“Profissionais de saúde devem entregar cuidados seguros e de alta qualidade, o que exige uma redução significativa na variabilidade”, explica Peter Edelstein, Chief Medical Officer da Elsevier. Ele está em São Paulo para participar do II Simpósio Internacional de Qualidade e Segurança do Paciente.
Dr. Peter Edelstein é considerado um dos principais impulsionadores da reforma do setor da saúde em todo o mundo. Ele abraçou a missão de disseminar a utilização da tecnologia para alcançar valores de saúde consistentes, sustentáveis e de alto valor agregado, por intermédio do acesso à informação de qualidade.
De acordo com o especialista, as Soluções de Apoio a Decisão Clínica (CDS, sigla em inglês) fornecem informações atuais, confiáveis e baseadas em evidências diretas ao ponto de atendimento a médicos, enfermeiros, profissionais de saúde no geral e pacientes. Assim, as “melhores abordagens” podem ser consideradas em todos os momentos e em todas as configurações dos cuidados aos pacientes. As ferramentas CDS capacitam os profissionais de saúde a reduzir drasticamente os erros médicos evitáveis, diminuindo a variabilidade perigosa presente nos cuidados de saúde de hoje.
“Não significa que os profissionais de saúde não devam usar sua formação e experiência nas recomendações. No entanto, é importante que considerem a utilização de informações atuais, confiáveis, baseadas em evidências ao tomar decisões de saúde”, explica.
Começaram a valer as novas regras estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para cancelamento do contrato do plano de saúde a pedido do beneficiário. A Resolução Normativa nº 412 se aplica aos chamados planos novos, ou seja, aos contratos celebrados após 1º de janeiro de 1999 ou adaptados à Lei nº 9.656, de 1998. Antes dessa norma, não havia regras específicas sobre o tema. Com essa resolução, a ANS padroniza esse tipo de operação e oferece mais clareza, segurança e previsibilidade ao consumidor.
A norma estipula regras para o cancelamento de acordo com cada tipo de contratação do plano (individual, coletivo empresarial ou coletivo por adesão), define responsabilidades das partes envolvidas, obriga as operadoras a emitirem comprovante de ciência do pedido de cancelamento e determina os prazos para entrega de tais comprovantes. O objetivo da ANS ao editar a norma é extinguir possíveis ruídos na comunicação entre beneficiário e operadora no momento em que o primeiro manifesta sua vontade de cancelar o contrato de plano de saúde para si ou para seus dependentes e assegurar os direitos dos consumidores.
“Essa medida é um avanço importante, pois deixa claro como o beneficiário deve fazer para obter o cancelamento do plano e estabelece o fluxo dessa solicitação. Garante, assim, mais segurança nesse tipo de operação, protegendo o beneficiário”, enfatiza Karla Santa Cruz Coelho, diretora de Normas e Habilitação dos Produtos da ANS.
Para facilitar a compreensão das normas, a ANS elaborou uma cartilha sobre o assunto. O material está disponível no site da Agência. Confira aqui. Também foram elaboradas perguntas e respostas para esclarecer as principais dúvidas relacionadas ao tema. Acesse aqui.
Plano individual ou familiar
O cancelamento do contrato de plano de saúde individual ou familiar poderá ser solicitado pelo titular das seguintes formas: presencialmente, na sede da operadora, em seus escritórios regionais ou nos locais por ela indicados; por meio de atendimento telefônico disponibilizado pela operadora; ou por meio da página da operadora na internet – neste caso, a operadora deverá disponibilizar em seu portal corporativo acesso ao Portal de Informações do Beneficiário da Saúde Suplementar (PIN-SS), nos termos previstos na RN nº 389, de 26 de novembro de 2015.
Feito o pedido de cancelamento, a operadora é obrigada a prestar de imediato esclarecimentos sobre as consequências da solicitação e deverá fornecer ao beneficiário comprovante do recebimento do pedido. A partir desse momento, o plano de saúde estará cancelado para o titular e seus dependentes, quando houver, ou para um ou mais de seus dependentes, caso o titular tenha apenas solicitado a exclusão de dependentes.
Plano coletivo empresarial
O beneficiário titular poderá solicitar à empresa em que trabalha, por qualquer meio, o cancelamento ou a exclusão de dependente do contrato de plano de saúde coletivo empresarial. A empresa deverá informar à operadora, para que esta tome as medidas cabíveis, em até 30 dias. Caso a empresa não cumpra tal prazo, o beneficiário poderá solicitar o cancelamento diretamente à operadora, que terá a responsabilidade de fornecer ao consumidor o comprovante de recebimento da solicitação – ficando o plano cancelado a partir desse momento.
Plano coletivo por adesão
O beneficiário titular poderá solicitar o cancelamento ou a exclusão de dependente do contrato coletivo por adesão à pessoa jurídica contratante do plano. Neste caso, a solicitação será encaminhada à operadora, para adoção das providências cabíveis – o cancelamento somente terá efeito a partir de sua ciência. Mas o beneficiário também pode comunicar a sua intenção à administradora de benefícios (quando a possibilidade figurar no contrato firmado entre a pessoa jurídica contratante e a operadora) ou ainda diretamente à operadora – nestes dois casos, o plano terá cancelamento imediato após o fornecimento do comprovante de recebimento da solicitação.
Obrigações das operadoras diante de pedido de cancelamento de qualquer modalidade de plano
Após receber a solicitação do cancelamento, a operadora ou administradora de benefícios deverá prestar de forma clara e precisa as informações listadas abaixo:
O eventual ingresso em novo plano de saúde poderá importar:
No cumprimento de novos períodos de carência;
Na perda do direito à portabilidade de carências, caso não tenha sido este o motivo do pedido;
No preenchimento de nova declaração de saúde e, caso haja doença ou lesão preexistente (DLP), no cumprimento de Cobertura Parcial Temporária (CPT) que determina, por um período ininterrupto de até 24 meses a partir da data da contratação ou adesão ao novo plano, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos;
Na perda imediata do direito de remissão, quando houver, devendo o beneficiário arcar com o pagamento de um novo contrato de plano de saúde que venha a contratar.
Efeito imediato e caráter irrevogável da solicitação de cancelamento do contrato, a partir da ciência da operadora ou administradora de benefícios;
Contraprestações pecuniárias vencidas e/ou eventuais coparticipações devidas, nos planos em pré-pagamento ou em pós-pagamento, pela utilização de serviços realizados antes da solicitação de cancelamento ou exclusão do plano de saúde, são de responsabilidade do beneficiário;
Despesas decorrentes de eventuais utilizações dos serviços pelos beneficiários após a data de solicitação de cancelamento do plano de saúde, inclusive nos casos de urgência ou emergência, correrão por sua conta;
A exclusão do beneficiário titular do contrato individual ou familiar não extingue o contrato, sendo assegurado aos dependentes já inscritos o direito à manutenção das mesmas condições contratuais, com a assunção das obrigações decorrentes;
A exclusão do beneficiário titular do contrato coletivo empresarial ou por adesão observará as disposições contratuais quanto à exclusão ou não dos dependentes, conforme o disposto no inciso II do parágrafo único do artigo 18, da RN nº 195, de 14 de julho de 2009, que dispõe sobre a classificação e características dos planos privados de assistência à saúde.
Essas informações devem ser disponibilizadas pelo atendente da operadora ou administradora de benefícios no momento da solicitação realizada de modo presencial ou através dos canais destas entidades previstos na RN nº395/16; ou constar do comprovante de recebimento da solicitação de cancelamento do contrato a ser fornecido pela operadora ou administradora de benefícios.
“O cancelamento pode ser feito independentemente do adimplemento contratual. As operadoras que deixarem de cumprir as normas determinadas na resolução estarão sujeitas ao pagamento de multa no valor de R$ 30 mil”, acrescenta a diretora Karla Coelho, que também destaca a importância do entendimento do beneficiário diante de sua decisão de cancelamento do plano: “É preciso entender que, a partir do momento em que a operadora toma ciência do pedido, o plano estará cancelado”.
Também vale destacar que a partir do fornecimento do comprovante de recebimento da solicitação de cancelamento, a operadora ou a administradora de benefícios deverá encaminhar ao consumidor, no prazo de dez dias úteis, o comprovante do efetivo cancelamento do contrato ou desligamento do beneficiário. Tal comprovante deverá informar as eventuais cobranças de serviços pela operadora ou administradora de benefícios.
O pedido de cancelamento dos contratos individuais ou familiares não exime o beneficiário do pagamento de multa rescisória, quando prevista em contrato, se a solicitação ocorrer antes da vigência mínima de doze meses, observada a data de assinatura da proposta de adesão.
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) disponibilizou mais uma possibilidade de consulta sobre o setor de planos de saúde em seu site na internet. A Sala de Situação – painel interativo que apresenta um panorama do setor – ganhou nova funcionalidade, e agora permite que o internauta conheça o perfil e acompanhe a evolução dos beneficiários segundo diversos aspectos.
É possível analisar os dados por época e tipo de contratação, segmentação e cobertura do plano, sexo, faixa etária e área de residência (região, estados e municípios) dos beneficiários e por operadora. Também é possível verificar a quantidade de cancelamentos e adesões, ou seja, a entrada e saída de beneficiários do mercado, uma informação até então inédita para o setor. Os dados são atualizados mensalmente e é disponibilizada a série histórica de 12 meses.
Entre as vantagens da nova ferramenta, destacam-se a facilidade de navegação e a versatilidade, já que permite a realização de pesquisas multidimensionais e vários cruzamentos e análises interessantes para pesquisadores, gestores, entidades e profissionais do mercado e jornalistas. Em breve, serão acrescentadas novas categorias de pesquisa (operadoras, planos de saúde e demandas dos consumidores), oferecendo assim um painel completo sobre a saúde suplementar. Também está prevista a ampliação da série histórica para 60 meses.
Para utilizar a ferramenta, basta acessar a Sala de Situação, na área Dados do Setor, no site da ANS. A novidade está na aba chamada “Caderno 2.0”, uma referência ao Caderno de Informação da Saúde Suplementar editado trimestralmente pela Agência.
A Sala de Situação é um painel que mostra um panorama do setor mês a mês, com informações sobre número de beneficiários, de operadoras e de planos de saúde disponíveis, demandas dos consumidores (reclamações e pedidos de informação) e receitas e despesas das empresas. Também podem ser consultados dados específicos por Unidade Federativa e por operadora. A área apresenta tanto uma visão global como um panorama individualizado das operadoras de planos de saúde em atividade.
Dados de abril estão disponíveis
O número de beneficiários em planos de assistência médica e odontológica e demais dados relacionados ao setor relativos a abril estão disponíveis para consulta na Sala de Situação.
Nesse mês, o setor registrou 47.544.319 beneficiários em planos médico-hospitalares e 22.570.246 em planos exclusivamente odontológicos.
