A atualização do rol de procedimento traz sempre muita polêmica e discussão, cabendo às operadoras a obrigação, ao final do processo de “falsa” democracia, incorporar novos procedimentos nos contratos já celebrados sem o direito de ajuste nos valores de mensalidades, com a promessa de que a posteriori será devidamente reconhecida a necessidade de ajustamento mediante o reajuste anual previsto nos contratos.
Baseados no material disponibilizado em consulta pública (CP 61) pela ANS, o banco de dados Strategy e pesquisas, a Strategy Consultoria divulga seu estudo de impacto acerca do novo rol de procedimentos que traz a propositura de inclusão de uma série de coberturas que agregam inovação e novas tecnologias na saúde suplementar. Neste estudo não entramos no mérito de cada procedimento proposto para inclusão, nos limitamos a analisar critérios técnicos para estimar a frequência destes novos eventos e pesquisa sobre os valores que virão a ser praticados para o segmento da saúde suplementar. As análises desenvolvidas basearam-se em pesquisas literárias, artigos médicos, apoio técnico de especialista médico, estatísticas internas, bem como da expertise da Strategy Consultoria.
De uma forma geral a quantidade de novos procedimentos não é extensa, são apenas 15 propostos para inclusão. Contudo, alguns medicamentos tem custo extremamente elevado e embora a evidência científica recomende a aplicabilidade bastante específica, podemos ponderar como sendo uma nova oportunidade para a indústria farmacêutica que já vem desenvolvendo estudos de novas aplicações para estes mesmos medicamentos, o que pode agravar ainda mais o custo dos planos de saúde e impulsionar os preços finais do setor. Além dos procedimentos inclusos, estão sendo propostas alterações de DUT – Diretriz de Utilização para 6 procedimentos que também trazem impacto econômico no escopo da saúde suplementar.
Como resultado do estudo desenvolvido chegamos a conclusão de que os planos de saúde terão um aumento na despesa assistencial de 3,34%, sendo 0,54% relativo aos procedimentos inclusos e 2, 80% relativo as alterações de Diretrizes de Utilização – DUT. O procedimento que apresentou maior impacto neste novo rol proposto foi a terapia imunoprofilática com palivizumabe para o vírus sincicical respiratório, que sozinho representa 0,36% de impacto para os planos.
Assim, embora os estudos apresentem diferenças de critérios e resultados, ambos são válidos para que as operadoras de planos de saúde se aprofundem e planejem seu orçamento 2018 baseadas em estimativas bem fundamentadas, projetando a sua realidade de despesa assistencial para cada item e incorporando nas tabelas de venda e nos reajustes o impacto da inclusão deste novo rol de procedimentos.
Uma visita ao médico pode representar o aumento dos custos diretos que são compreendidos em despesas relacionadas aos cuidados com a saúde, remuneração dos profissionais, pagamento de medicamentos, exames complementares, entre outros. E dos custos indiretos que equivalem aos gastos com deslocamento, alimentação, a ausência no trabalho e o tempo de espera pelo atendimento.
Um estudo da Universidade de Pittsburgh em parceria com a Harvard Medical e da RAND Corporation apontou que o tempo de viagem para uma consulta médica pode levar horas – na maioria dos casos interrompendo o trabalho ou estudos, e apenas 17% dele – 20 minutos, em média, é efetivamente gasto para ver o médico. Além de indicar, que em um ano, os americanos gastaram aproximadamente 2,4 bilhões de horas fazendo visitas aos médicos.
A telemedicina vem como uma importante promessa de oportunizar uma saúde conectada, contribuindo para a transformação digital do setor e inclusão dos pacientes.
Mercy, uma rede de saúde com sede em St. Louis com hospitais em quatro estados, construiu o que é tido como o primeiro centro autônomo do mundo para a telemedicina: Mercy’s Virtual Care Center lançado em outubro de 2015, é o primeiro que apresenta o conceito “hospital sem camas”.
Considerado uma aposta de US $ 54 milhões, Mercy cuida de pacientes remotamente 24 horas por dia através do seu uso de programas de telemedicina. Um novo programa piloto Mercy Virtual é focado em cuidados remotos para pacientes em suas casas, esse modelo inicial conta com 250 pacientes com doenças crônicas complexas.
A telemedicina ainda encontra resistência, uma vez que nem todos acreditam que a tecnologia de cuidados virtuais tem um espaço em cuidados de saúde, e a maior preocupação citada é a continuidade dos cuidados e a efetiva participação dos médicos de atenção primária.
Em um comunicado Mercy declara que trabalha em estreita colaboração com os médicos de atenção primária dos pacientes e tenta manter as pessoas com o mesmo responsável tanto quanto possível.
O compromisso da telemedicina não é apenas fazer a mesma coisa de forma remota, e sim aumentar o acesso aos cuidados de saúde, reduzir os custos de saúde, gerar receita e quem sabe apoiar a transição para o cuidado baseado em valor
Com a finalidade de dar maior visibilidade às ações previstas em sua Agenda Regulatória, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) revisitou as prioridades estipuladas para o período 2016 a 2018 e acaba de disponibilizar, de forma detalhada em seu portal na internet, fichas técnicas com os temas que estão no foco da agência reguladora, os cronogramas de implementação de ações e os resultados esperados.
“A agenda regulatória é um importante instrumento de gestão para o órgão regulador e permite que todo o setor regulado, órgãos de governo e a sociedade em geral tenham previsibilidade sobre a regulação da saúde suplementar. Dar transparência a essas informações é uma forma de prestar contas e de indicar os rumos que o setor de planos de saúde deverá seguir”, ressalta o diretor-presidente substituto da ANS, Leandro Fonseca.
A revisitação da Agenda Regulatória 2016-2018 foi prevista em duas etapas: inicialmente, com as ações sob responsabilidade das diretorias de Normas e Habilitação das Operadoras, de Fiscalização e de Normas e Habilitação dos Produtos. O detalhamento das ações sob responsabilidade das diretorias de Gestão e de Desenvolvimento Setorial serão explicitadas a partir da nomeação dos seus titulares.
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) divulga, nesta sexta-feira (1/9), a lista de planos de saúde que terão a venda suspensa em função de reclamações relativas à cobertura assistencial, como negativas e demora no atendimento, recebidas no 2º trimestre de 2017. Neste ciclo, a medida atinge 41 planos de 10 operadoras. A suspensão começará no dia 8/9 e faz parte do acompanhamento periódico realizado pela ANS pelo Programa de Monitoramento da Garantia de Atendimento.
Os beneficiários dos planos de saúde que foram suspensos neste ciclo – um total de 175.071 – estão protegidos com a medida e continuam a ter assistência regular. “A suspensão é uma ação preventiva e perdura até a divulgação do próximo ciclo. Para voltar a comercializar esses planos para novos clientes, as operadoras precisam antes resolver os problemas assistenciais”, explica a diretora de Normas e Habilitação de Produtos da ANS, Karla Coelho. “Com isso, buscamos incentivar as empresas a melhorar o acesso do cidadão aos serviços contratados”, completa. Além de terem a comercialização suspensa, as operadoras que negaram indevidamente cobertura aos seus beneficiários estão sujeitas a multas.
Paralelamente à suspensão, 33 planos de 13 operadoras que conseguiram melhorar o atendimento estão sendo reativados neste ciclo. “Esses planos demonstraram à ANS que houve melhoria na assistência, por isso estão sendo liberados para comercialização para novos clientes”, destaca a diretora.
No 2º trimestre desse ano (01/04 a 30/06), a ANS recebeu 15.002 reclamações de natureza assistencial através de seus canais de atendimento. Desse total, 13.400 queixas foram consideradas para análise pelo Programa de Monitoramento da Garantia de Atendimento. Foram excluídas as reclamações de operadoras que estão em portabilidade de carências, liquidação extrajudicial ou em processo de alienação de carteira, cujos planos não podem ser comercializados em razão do processo de saída ordenada da empresa do mercado. No período, 91% das queixas foram resolvidas pela mediação feita pela ANS via Notificação de Intermediação Preliminar (NIP), o que garantiu a solução do problema a esses consumidores com agilidade.
Resumo dos resultados do Programa de Monitoramento – 2º trimestre/2017
41 planos com comercialização suspensa
10 operadoras com planos suspensos
175.071 consumidores protegidos
33 planos reativados
10 operadoras com reativação total de planos (25 produtos)
3 operadoras com reativação parcial de planos (8 produtos)
Perfil das reclamações assistenciais no período analisado
Informações detalhadas por operadora e por faixa de classificação
Os beneficiários também podem consultar informações do programa de monitoramento por operadora, conferindo o histórico das empresas e verificando, em cada ciclo, se ela teve planos suspensos ou reativados.
Para dar mais transparência e possibilitar a comparação pelos consumidores, a ANS disponibiliza ainda um panorama geral com a situação de todas as operadoras, com a classificação das empresas nas quatro faixas existentes (que vão de 0 a 3).
1. Qual o objetivo do Programa de Monitoramento da Garantia de Atendimento?
O Programa de Monitoramento da Garantia de Atendimento tem o objetivo de identificar, trimestralmente, o comportamento das operadoras de planos de saúde em relação à assistência prestada a seus beneficiários. Com base em reclamações realizadas junto aos canais de atendimento da ANS, é possível verificar se o serviço é feito de forma adequada e em tempo oportuno e comparar as operadoras de acordo com a modalidade.
2. Como é a metodologia do programa de Monitoramento da Garantia de Atendimento?
A metodologia que vem sendo aplicada desde o terceiro trimestre de 2015 distribui as operadoras de planos de saúde em faixas que vão de 0 a 3, sendo zero o melhor resultado.
Essas faixas representam o número de reclamações consideradas procedentes sobre cobertura assistencial (negativas ou demora no atendimento, por exemplo) em relação ao total de beneficiários da operadora. A comparação entre as operadoras se dá de acordo com o tipo de assistência: médico-hospitalar ou exclusivamente odontológica.
Os interessados também podem consultar a situação de todas as operadoras no programa de Monitoramento da Garantia de Atendimento e analisar as empresas que prestam melhor assistência e aquelas que apresentam maior risco em relação ao serviço que prestam aos seus consumidores. É importante esclarecer que são excluídas desse monitoramento as operadoras em processo de alienação de carteira e em portabilidade especial/extraordinária de carteiras, por estarem obedecendo ao rito de saída ordenada do mercado de saúde suplementar.
3. Como é feito o cálculo do indicador?
O cálculo do indicador que situará a operadora em determinada faixa é feito dividindo o número de reclamações que indiquem restrição de acesso à cobertura assistencial, processadas no âmbito da Notificação de Intermediação Preliminar (NIP), pela média de beneficiários dos últimos três meses informados pela operadora. As operadoras que apresentam o maior número de reclamações assistenciais, tendo em conta o número de beneficiários e segmentação assistencial, terão um resultado maior no indicador, sendo enquadradas nas faixas superiores do monitoramento.
4. O que diferencia cada uma das 4 faixas?
Faixa 0 – operadoras sem reclamações consideradas procedentes registradas nos canais de atendimento da ANS
Faixa 1 – operadoras que apresentaram resultado abaixo da mediana
Faixa 2 – operadoras que apresentaram resultado igual ou acima da mediana e menor ou igual a 50% acima da mediana
Faixa 3 – operadoras que apresentaram resultado maior que 50% acima da mediana. Também inclui as operadoras que deixaram de prestar informações obrigatórias à ANS.
5. O que leva uma operadora a ter a comercialização de planos suspensa?
A identificação do risco apresentado pela operadora e a reincidência na faixa mais gravosa em dois trimestres seguidos são os fatores que levam uma empresa a ter a comercialização de seus planos suspensa. Em função disso, caso não tenha havido redução de pelo menos 10% no Índice da Operadora (IO) de um trimestre para o outro ou caso o seu IO tenha sido identificado como discrepante, haverá a suspensão da comercialização. É importante ressaltar que as operadoras que se encontram na faixa mais gravosa também poderão sofrer outras medidas administrativas pela ANS.
Documento aprovado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) possibilita que planos de saúde acessíveis sejam vendidos no país. Essa ação é resultado de uma análise realizada por um grupo de trabalho convocado pela ANS, orelatório alega não haver empecilhos para os principais pontos sugeridos para esses planos.
A ANS, por exemplo, sinaliza positivamente para a coparticipação e para cessar com a exigência de que planos ambulatoriais garantam a internação de emergência a seus beneficiários, nas primeiras 24 horas.
Em nota, Ricardo Barros, Ministro da Saúde, reitera que o relatório da ANS revela que os planos acessíveis podem ser implementados pelo mercado, assim sendo de livre escolha do consumidor optar por sua adesão. São ações previstas em resoluções e práticas do mercado, posto isto a ANS, deve assegurar a qualidade desses produtos ofertados.
Barros é o autor da proposta de criação dos planos acessíveis que, em sua avaliação pode trazer melhorias também para o SUS (Sistema Único de Saúde). Ele prevê que quanto mais pessoas ingressarem nos planos de saúde de baixo custo, melhores serão as condições do SUS para disponibilizar terapias mais complexas.
Todavia, a ideia tem sido criticada por especialistas do setor de saúde suplementar. A alegação é o de que planos de cobertura mais restritas apresentam alcance limitado e empurram ao SUS procedimentos mais complexos e caros. Não haveria, desta forma, economia para o SUS e os usuários teriam gastos desnecessários, exprimindo uma falsa sensação de segurança.
Sendo assim, os desdobramentos desta importante discussão devem contar com a participação e posicionamento de diferentes players da cadeia de saúde.
